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Incontinencia de orina después del parto: impacto clínico y factores contribuyentes

Existe un gran interés por los posibles efectos de los factores obstétricos en el desarrollo de incontinencia urinaria después del parto. Existe un gran interés por los posibles efectos de los factores obstétricos en el desarrollo de incontinencia urinaria después del parto.

La Sociedad Internacional de la Continencia (ICS) define la incontinencia urinaria (IU) como “el escape involuntario de orina”. Aunque la IU no es una alteración que comprometa el estado vital, es una condición muy prevalente, incomoda, costosa en términos económicos y afecta seriamente la calidad de vida femenina [1]. 

A pesar de que los factores implicados en la prevalencia han sido ampliamente investigados, no es fácil obtener datos exactos de la prevalencia para mejorar su manejo y tratamiento; ésto es debido a las notables diferencias metodológicas usadas en los estudios [2,3]. Sin embargo, la mayor prevalencia femenina indica que existen factores relacionados con la reproducción que actúan selectivamente en la mujer.

Es perfectamente conocido que durante el embarazo la mujer puede notar molestias uroginecológicas, incluyendo IU, infecciones del tracto urinario, trastornos del llenado y vaciado vesical, prolapso pélvico e incontinencia fecal [4]. Estos problemas determinan cambios fisiológicos en el embarazo, pero también relacionados con embarazos previos. Durante el embarazo las estructuras de soporte se sobrecargan debido al peso fetal y el progresivo aumento del peso uterino [5,6]. Además, el útero de la embarazada aumenta el ángulo entre el cuello y la uretra que puede causar los síntomas urinarios. Los cambios hormonales debidos al embarazo también pueden causar en los tejidos, tanto en los que participan en el sostén como en los mecanismos de continencia [7].

Prevalencia de la IU durante el embarazo

Una revisión sistemática de la Universidad de Verona (Italia) ha demostrado que la prevalencia de la IU en el primer trimestre es de 8,3%, en el segundo 31,8%, y en el tercero 34,8% [8]. La IU más prevalente es la de esfuerzo (IUE) [9,10], hasta el 79,2% en el tercer trimestre que se inicia con un movimiento o actividad física, como al toser, estornudar, correr o llevar pesos, circunstancias que favorecen la presión sobre la vejiga. A las 7 semanas del parto, la prevalencia de IU es de aproximadamente 16,3%.

Los principales factores de riesgo para tener IU en el embarazo son edad superior a 35 años, el índice de masa corporal al empezar el embarazo, y una historia familiar de IU [10].

El aumento del contenido abdominal durante el embarazo y parto, las presiones ejercidas sobre el suelo de la pelvis y la mayor elasticidad puede causar la pérdida de efectividad de los elementos del suelo pélvico y aumentar los riesgos de IU y de prolapso genital. Factores de riesgo para IU después del parto.

Factores de riesgo para IU después del parto

Hay una serie de riesgos que guardan relación con las características de la embarazada y del niño. El peso materno es uno de los factores más importantes, de manera que aumenta un 8% de riesgo por cada unidad de IMC aumentado que afecta tanto al parto por vía vaginal como mediante cesárea [11]. Las mujeres con parto por vía vaginal, la tasa de IU aumenta conforme aumenta el peso al nacer (especialmente cuando el peso fetal es superior a 4.000 gramos), pero esa relación no existe cuando se trata de cesáreas.

La prevalencia de IU aumenta con la edad materna, con un aumento de prevalencia de IU de 3% por año [11]. Además, el primer parto se considera que ejerce el mayor aumento de riesgo de IU [12]. Otro factor de riesgo importante es la pérdida de orina previa al embarazo. En las mujeres nulíparas, la pérdida de orina es un precursor importante de la prevalencia con aumento de la IU a los 4-12 años posparto [13].

Hay un gran interés por los posibles efectos de los factores obstétricos en el desarrollo de IU después del parto

El embarazo es, por si mismo, al margen del parto y la práctica clínica, un factor de riesgo para IU posparto, especialmente si la incontinencia comienza durante el primer trimestre [14,15]. Este concepto es apoyado por el aumento de la tasa de IUE con el aumento de abortos que sugiere que el embarazo por si mismo puede tener un efecto adverso sobre la IUE.

Gran parte del interés concedido al impacto de los factores obstétricos sobre la IU guarda relación con el tipo de parto. La cesárea parece seguirse por menos IU posnatal que la parto vaginal. Así, el riesgo de IU posnatal es 67-71% más alto para el parto vaginal que para la cesárea [11], pero esta ventaja para la cesárea parece que desaparece con el tiempo después de la segunda cesárea [10]. Sin embargo, un estudio prospectivo multicéntrico no demuestra diferencias en las molestias de IU entre las mujeres por una o más cesáreas y mujeres las que tuvieron una o más cesáreas [16].

Sobre el tipo de cesáreas y la prevalencia de IU, no existen diferencias en su prevalencia o su persistencia durante más de 10 años entre las cesáreas electivas y las realizadas de urgencia [11]. Se entiende por cesárea electiva la que se realiza antes de iniciar el trabajo de parto, a diferencia de la que se realiza de forma aguda durante el trabajo de parto. Estos resultados sugieren que el aumento de riesgo de IU se debe al estadio final del parto cuando el feto pasa el suelo pélvico como la causa del aumento de IU. Sin embargo, si se calcula el número de procedimientos (cesáreas) para evitar la complicación (IU), se deben realizar 8 a 9 partos abdominales para prevenir una IU. Además, la cesárea incluye riesgos de morbilidad y mortalidad, para la madre y el niño, que son superiores al parto por vía vaginal. Aspectos que recientemente han sido señalados por Gauda y Kesavan en Gineblog.

Un área de gran controversia es el papel de la episiotomía y los desgarros perineales en el desarrollo posterior de IU [17]. Hace casi 80 años, se propuso que la episiotomía sería útil para prevenir las laceraciones o desgarros y reducir la “relajación del suelo pélvico”. Sin embargo, estudios recientes sugieren que puede aumentar el riesgo de problemas del suelo pélvico. Por lo tanto, la función de la episiotomía es incierta. Una revisión sistemática así lo determina [18].

También es motivo de controversia las intervenciones instrumentales durante el parto vaginal (tocurgia) y las consecuencias para el suelo pélvico. Algunas investigaciones ponen de manifiesto que los partos instrumentales/operativos aumentan el riesgo de alteraciones del suelo pélvico [19], otras sugieren que el nacimiento mediante tocurgia no predice suficientemente el riesgo de IU [14,20-22] o de prolapso pélvico [23].

Recientemente se ha comunicado que las mujeres que han tenido una aplicación de fórceps obstétrico tienen mayor riesgo de IU de esfuerzo, vejiga hiperactiva, incontinencia anal, síntomas de prolapso genital y prolapsos más allá del introito vaginal; aunque la asociación solo fue significativa para la vejiga hiperactiva [24]. La episiotomía no está significativamente asociada con ninguno de los trastornos considerados. En cambio, las mujeres que han soportado multiples laceraciones perineales tuvieron mayor riesgo de tener un prolapso hasta el introito o superando el mismo, y tuvieron menos riesgo de tener vejiga hiperactiva.

Los desgarros del esfínter anal tienen un riesgo aumentado y significativo de tener una IUE a las 10 semanas del parto, así como las mujeres que tienen un periodo expulsivo de más de 50 minutos [25].

Cómo prevenir la incontinencia de orina durante y después del parto

La mayoría de mujeres no tienen información sobre los problemas del suelo pélvico e incluso algunas no saben donde se ubica esa parte del cuerpo.

Diversos estudios han demostrado que el entrenamiento previo al parto en las primíparas sin IU previa al embarazo, enseñado durante las clases de preparación maternal, pueden ser de gran valor en la prevención de la IU posparto [26]. La utilidad del ejercicio reglado se debe a la capacidad de los músculos que soportan los órganos pelvianos en ganar masa muscula y poder controlarlos con mayor eficacia. Las mujeres embarazadas y puérperas que han realizado ejercicios consiguen reducir notablemente los escapes urinarios [27]. Estos ejercicios son eficaces para prevenir la IU durante el embarazo, y ese autocontrol puede persistir después del parto [28].

Podemos concluir que no existen técnicas o tratamientos para prevenir el desarrollo de IU del puerperio, pero hay maneras para corregir la aparición que es tan desagradable y alarmante para todas las mujeres al encontrarse con esa limitación funcional y social tras el desenlace de su embarazo. Es fundamental, la preparación previa al parto, el evitar la obesidad y la ganancia excesiva de peso, el manejo adecuado del parto especialmente durante el periodo expulsivo y el alumbramiento, el peso fetal inferior a 4 kg, el conocimiento del propio cuerpo y el entrenamiento del suelo pélvico, para reducir significativamente la IU posparto y relacionada con el embarazo y parto.


Referencias

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003; 61: 37-49.

2. Buckley BS, Lapitan MC. Prevalence of urinary incontinence in men, women, and children--current evidence: findings of the Fourth International Consultation on Incontinence. Urology 2010; 76: 265-70.

3. Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple C, et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 2010; 29: 213-40.

4.  Law H, Fiadjoe P. Urogynaecological problems in pregnancy. J Obstet Gynaecol 2012; 32: 109-12.

5. Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Functional anatomy of the female pelvic floor. Ann N Y Acad Sci 2007; 1101: 266-96.

6. Lukacz ES, Lawrence JM, Contreras R, Nager CW, Luber KM. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 2006; 107: 1253-60.

7. Herbert J. Pregnancy and childbirth: the effects on pelvic floor muscles. Nurs Times 2009; 105: 38-41.

8. Solans-Domenech M, Sanchez E, Espuña-Pons M. Urinary and anal incontinence during pregnancy and postpartum: incidence, severity, and risk factors. Obstet Gynecol 2010; 115: 618-28.

9. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag. J Clin Epidemiol 2000; 53: 1150-7.

10. Cerruto MA, D'Elia C, Aloisi A, Fabrello M, Artibani W. Prevalence, incidence and obstetric factors' impact on female urinary incontinence in europe: a systematic review. Urol Int 2013; 90: 1-9.

11. Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I. The prevalence of urinary incontinence 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG 2013; 120: 144-51.

12. Milsom I, Ekelund P, Molander U, Arvidsson L, Areskoug B. The influence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in women. J Urol 1993; 149: 1459-62.

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Autores

       

Paolo Mannella                               Giulia Palla

División de Obstetricia y Ginecología, Centro de Trastornos Pélvicos, Universidad de Pisa, 

Hospital de Pisa, Italia

 

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