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Eritema polimorfo del embarazo

Eritema polimorfo del embarazo

Durante el embarazo se producen una serie de modificaciones vasculares, endócrinas, metabólicas e inmunológicas que hacen a la mujer especialmente susceptible a un grupo de cambios cutáneos, tanto fisiológicos como patológicos. En el curso de un embarazo se puede afectar la piel debido a:

  • Cambios fisiológicos: alteraciones benignas de la piel y sus anejos cutáneos, como por ejemplo hiperpigmentación, acné, o cambios en la pilosidad.
  • Dermatosis específicas del embarazo: Enfermedades dermatológicas con características peculiares que se ven en su mayoría durante el embarazo o el posparto inmediato. Aquí nos podemos encontrar el herpes gestationis o el eritema polimorfo del embarazo (EPE).
  • Enfermedades dermatológicas previas a la gestación que en el curso de la misma pueden mejorar o empeorar, como puede ser el caso de la psoriasis o el melanoma.
  • Enfermedades dermatológicas concomitantes o coincidentes con la gestación que aparecen sin relación con el embarazo, como por ejemplo una urticaria, o una reacción alérgica cutánea.

Las dermopatías específicas del embarazo son un conjunto de enfermedades que presentan el prurito como síntoma común y que suelen desaparecer tras el parto o en el puerperio.

El EPE es la dermatosis papular más frecuente del embarazo y debe su nombre a la variedad de lesiones elementales que nos podemos encontrar. Es una dermatosis de etiopatiogenia desconocida, caracterizada por la aparición de pápulas, placas urticarianas eritematosas y en ocasiones escasas vesículas, acompañadas de prurito de moderado a intenso. Las lesiones se localizan inicialmente en el abdomen, en especial alrededor de las estrías, y con frecuencia se extienden a tronco y extremidades. En la mayoría de los casos las lesiones remiten en las 2 a 3 semanas después del parto y la enfermedad recurre en un 50% de las gestaciones posteriores. En general no hay riesgo maternofetal.

Caso clínico

A continuación, presentamos un caso de una paciente de 34 años, sin antecedentes médicos de interés, intervenida quirúrgicamente de adenoidectomía y sin alergias medicamentosas conocidas. Es una primigesta de 41 semanas, remitida desde su centro de referencia a un hospital terciario para estudio de prurito generalizado de dos semanas de evolución y aparición de lesiones cutáneas.

En la exploración física presenta lesiones maculo-papulosas de un cm de diámetro, muy pruriginosas, que aparecieron hace 1-2 semanas en las estrías abdominales (Figura 1) y se extendieron a las extremidades inferiores y antebrazos. No se observan ampollas ni lesiones cutáneas palmo plantares (Figura 2).

Figura 1

En el tacto vaginal se detecta un cérvix formado, permeable a 1 cm y de consistencia semiblanda. En la ecografía vaginal el cérvix tiene una longitud de 35 mm. En la ecografía abdominal encontramos un feto único, vivo, con latido cardiaco normal, el índice de líquido amniótico normal, la placenta está normo-inserta en la cara anterior del útero y la presentación es cefálica. Su analítica muestra hemograma, bioquímica y estudio de coagulación dentro de los valores de la normalidad.

Se establece el diagnóstico de EPE y se instaura tratamiento con un antihistamínico (dexcloferinamina 2 mg/8 h) y corticoides tópicos (betametasona en crema una aplicación cada 24h). La paciente experimenta mejoría clínica en cuanto al alivio del prurito en las horas sucesivas. 

Se decide finalizar gestación a las 41 semanas y 2 días, realizando la maduración cervical con prostaglandina E2 vaginal. La paciente realiza la dilatación sin incidencias y tiene un parto sin complicaciones del que nace una niña de 3460 gramos con test de Apgar de 9-10 y un pH de 7,26.

Las lesiones cutáneas (pápulas y placas) experimentaron mejoría en los 2-3 días siguientes al parto, dándose de alta al tercer día postparto con el mismo tratamiento, disminuyendo el número de lesiones y la intensidad del prurito, y permaneciendo algunas, especialmente las lesiones localizadas en las estrías abdominales hasta la segunda semana del puerperio.

Discusión

El EPE es la dermatosis papular más frecuente del embarazo, intensamente pruriginosa y de aparición predominante durante el tercer trimestre de la gestación. Afecta aproximadamente al 0,5% de embarazadas y es más frecuente en primigestas (75%), aunque puede aparecer en cualquier embarazo, sin que tenga tendencia a recurrir en embarazos ulteriores. Existe una clara relación entre la distensión rápida de la pared abdominal y el inicio del cuadro clínico, por lo cual es más frecuente en los embarazos múltiples y en aquellos con polihidramnios.

Figura 2

En un estudio del hospital general mexicano Doctor Manuel Gea González [1], se reviso una serie de 400 gestantes de las que se recogieron 36 casos de dermatosis en el embarazo. Se diagnosticaron 5 casos de EPE que tenían entre 15 y 38 años y se encontraban en el tercer trimestre del embarazo (más de 35 semanas de gestación); tres cursaban el primer embarazo y 2 el tercero. La dermatosis era diseminada a abdomen, alrededor de las estrías (donde iniciaba) y muslos, en ocasiones afectaba antebrazos.

Las morfologías más frecuentemente observadas fueron placas urticariformes después pápulas y costras hemáticas. En esta serie, la EPE fue la segunda dermatosis más frecuentemente diagnosticada en las pacientes embarazadas y la única dermatosis propia del embarazo que se observó en el estudio. Todas las pacientes se encontraban en el tercer trimestre y para 3 pacientes era su primer embarazo.

En otra serie de 505 gestantes con algún tipo de dermopatía en el embarazo, el EPE resultó ser la segunda dermopatía más frecuente con 109 casos (21.6%); solo por detrás del eccema cutáneo en el embarazo [2]. Se observaron 79 casos en primíparas (73%) y 17 casos en gestaciones múltiples (15 en embarazo gemelares y 2 en trillizos). Dos de las 30 pacientes multíparas habían sufrido un episodio de EPE en embarazos anteriores. Las lesiones cutáneas aparecieron en el 98% de las pacientes en el tercer trimestre o en el postparto inmediato. La erupción comenzaba de forma característica en las estrías del abdomen y se expandía a las extremidades inferiores y superiores conforme iba progresando la enfermedad, algunas llegando a alcanzar incluso palmas de las manos y plantas de los pies en 2 pacientes, y la cara en una paciente.  El 98% de las pacientes, 107 casos presentaron las lesiones estereotípicas de pápulas y placas urticariformes pruriginosas y solo 2 pacientes presentaron lesiones atípicas.

El diagnóstico del EPE tiene una importante parte clínica en la que aparecen, como hemos descrito antes, unaslesiones iniciales en las estrías de distensión del abdomen, respetando preferentemente la región periumbilical, y posteriormente estas lesiones se diseminan a antebrazos, muslos y región glútea. La cara generalmente no se afecta aunque se han reportado casos.

Característicamente se observan pápulas urticariformes y placas aunque se pueden encontrar otras lesiones elementales como vesículas. Aronson y cols. [3] estudiaron 57 pacientes con EPE y establecieron la siguiente clasificación: tipo I, constituido por pápulas urticariformes y placas (40.3%), tipo II por eritema, pápulas y vesículas (43.85%) y el tipo III combina hallazgos clínicos del tipo I y II (15.7%). Incluso en el EPE, las palmas y plantas pueden afectarse hasta en un 16% de los casos, dificultando más el diagnóstico diferencial con eritema multiforme En cuanto a las pruebas anatomopatológicas los resultados son inespecíficos, con edema e infiltrado linfohistiocitario, mientras que la inmunofluorescencia directa e indirecta es negativa.

Los diagnósticos diferenciales del EPE se deben hacer con la dermatitis por contacto, erupción por medicamentos, erupción viral, pitiriasis rosada y herpes gestationis. Esta última enfermedad también denominada penfigoide gestationis, es una dermopatía específica del embarazo que también aparece en el primer tercer trimestre y también presenta lesiones pruriginosas en abdomen que se diseminan de forma periférica. Pero a diferencia del EPE presenta, vesículas y ampollas de contenido seroso, hemático y hasta purulento que se localizan principalmente en ombligo y región periumbilical. Respeta cara, mucosas, palmas y plantas. En un estadio inicial el penfigoide gestationis puede no presentar estas vesículas de manera tan evidente sino más bien como pápulas urticarianas habonosas infiltradas y placas edematosas con eritema, siendo necesario en estos casos realizar el diagnóstico diferencial con biopsia cutánea.

El tratamiento del eritema polimorfo del embarazo es sintomático, con antihistamínicos orales, antipruriginosos o corticoides tópicos, y emolientes.

 

Referencias

1. Chanussot C, Arenas R, Hernández-Monge A, Reyes PAE. Dermatosis del embarazo. Estudio en 36 pacientes. Rev Hosp M Gea Glz 2006; 7 (2)  

2. Ambros RC, Mullegger R, Vaughan JS. The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol2006;54:395-404.

3. AronsonIK, Bond S, Fiedler VC, Vomvouras S, Gruber D, Ruiz C. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: clinical and immunopathologic observations in 57 patients. J Am Acad Dermatol. 1998 Dec;39(6):933-9. 

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